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葉天士辨治溫病藥用淡味規律探蘊

郭永勝,2,黃書婷2,渠景連2,李良松1*

(1北京中醫藥大學,北京  100029;2貴州中醫藥大學,貴州貴陽 550025;)

摘要:葉天士辨治溫病時注重對淡味配伍的運用。通過全面梳理葉天士著述對淡味的闡述,揭示淡味治療溫病的作用機制,認為淡味不僅滲利濕邪,以廣泛運用于溫病中挾有濕邪的治療;而且淡味具有通泄氣機的作用,從而治療上焦邪郁氣閉者?偨Y淡味配伍在溫病治療中的具體運用:輕清淡滲宣氣、淡滲佐以苦溫、淡滲佐以微辛以及芳香淡滲利濕等配伍規律。并揭示運用淡味配伍辨治溫病規律:所論主病多在上焦、具體配伍辨別衛氣營血層次、體虛挾邪活用輕淡、重視流動氣機等。

關鍵詞:葉天士;淡味;溫;淡滲;通泄氣機

Study on the Application of Bland Taste

in Treating Febrile Disease of Ye Tian-shi

GUO Yongsheng1,2,HUANG Shuting2,QU Jinglian2,Li Liangsong1

(1 Beijing University ofChinese Medicine,Beijing 100029,China;2 Guizhou University of Chinese Medicine,Guiyang 550025,China)

Abstract:Ye Tian-shi paid attention to the use of bland taste when treating febrile disease.The paper study the various rules of the application of bland taste in treating febrile disease,through analyzing the related medical cases of Ye Tian-shi.Ye Tian-shi thought herbs of bland taste could eliminate dampness,using bland taste in treating damp-heat diseases extensively,herbs of bland taste could enliven the functional activities of qi,which was suitable for treating qi stagnation of the upper-jiao.Including the dispersing lung qi with light-bland taste herbs,eliminating dampness with aromatic-bland taste,the using of bland taste  combined with bitter-warm,as well as the application of bland taste combined with light-pungent flavour.The paper indicates the rule of the application of bland taste from four aspects: bland taste was used cure the diseases of upper-jiao generally,it needed to identify the levels of Wei-Qi-Ying and Xue,used the light-bland taste flexibility when the positive qi became weak,and laid emphasis on promoting the circulation of qi.

Keywords:Ye Tian-shi;bland taste;febrile disease;Dan-shen;enliven the functional activities of qi

葉天士為溫病學派的重要奠基人[1][2],其“論藥必首推氣味”[3]249,認為“方中之藥,應乎取味”[3]57,故氣味理論是葉天士學術思想重要組成部分。其中淡味屬于五味理論的范疇,而對于葉天士運用淡味治療溫病尚缺乏系統研究。故本文通過研讀葉天士著述,整理并分析其中有關淡味在溫病治療中的闡述與運用,以期探求其對于運用淡味辨治溫病的規律。

1  葉天士對淡味治療溫病作用的認識

1.1淡滲利濕祛邪

葉天士宗《素問·至真要大論》中“淡味滲泄為陽”[4]與“濕淫所勝……以淡泄之”的認識,運用淡味之品滲利濕邪[5]。后世亦將淡滲作為治濕的基本方法[6][7],所謂“治濕不利小便,非其治也!惫史仓委煖夭稘癫∽C,皆伍以淡滲之品,如《溫熱論》指出,溫熱病初起,邪在肺衛,治宜辛涼輕劑,挾濕則加蘆根、滑石甘淡驅濕而為輕清滲濕之劑;其他暑濕、濕熱、伏暑等病證,均伍以“淡滲消其濕熱”[3]315。

1.2味淡通泄氣分

淡滲治法,并不僅限于治療溫病挾濕病證,并可“淡滲通泄氣分”[3]291,以治上焦肺病諸疾,尤其是上焦邪郁氣閉。如溫邪燥熱上郁而肺氣不宣、風熱毒閉或風火上郁等,其治不可過于辛散宣肺,不宜苦泄辛通者,治當用輕淡氣薄之劑,以先清上焦!队卓埔浴分^:“上焦藥氣味宜以輕……若不煩渴,病日多,邪郁不清,可淡滲以泄氣分!盵3]306亦即溫病雖未夾濕,但表證多日未解,而未全化熱入里傷津,乃邪氣郁滯壅塞,治當用淡滲以通泄氣分[8]。

其常用滑石“淡滲清上”,稱其“上焦如霧,滑石之甘淡以驅之”[3]938,以及“苡仁、通草淡而滲氣分”[3]100。其味淡以通氣分之郁,可謂類于辛散,均有助于宣暢肺氣!侗静菥V目》謂:“滑石利竅,不獨小便也,上能利毛腠之竅,下能利精溺之竅”,其“上能發表,下利水道,為蕩熱燥濕之劑”。亦即滑石不僅善治膀胱本身病變,而且可治與其有關的上部肺經病變,尤其是肌表病變[9]。蓋考其意,肺合皮毛,開竅于鼻,故其用味辛散邪以暢肺;然“三焦膀胱者,腠理毫毛其應”,通過淡滲氣薄之藥,滲泄水道亦可助其氣通暢[10][11],正如葉氏所謂“當推上病治下之旨”[3]930。是故淡滲之法亦常用于治療諸多上焦病證,滲利熱邪并暢上焦氣機。

2  淡味配伍在溫病治療中的具體運用

2.1辛涼輕清,淡滲宣氣

對于感受暑邪,致使上焦氣機壅塞,葉天士習用鮮絲瓜葉、西瓜翠衣、鮮枇杷葉等鮮藥,辛涼輕清以卻暑邪、肅肺衛,并伍以蘆根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁等淡滲以宣濕理氣,而成輕可去實之劑。如暑熱上侵,郁阻上焦者;或濕邪郁痹,致使身半以上皮膚骨節掣痛,其治“主以辛涼,肅其肺衛”[3]1003,宜清暑邪并佐淡滲,擬用輕清滲濕方,藥用辛涼輕清之鮮絲瓜葉以肅肺衛。而暑風挾濕傷于氣分,致上焦之氣壅塞,當以輕可去實,治與宣氣方法,用輕揚滲利之西瓜翠衣以卻暑濕。若邪氣襲肺,以致周身氣機皆阻者;或夏令伏邪著于氣分,肺氣受阻而清肅不行,諸經不能流暢,當取“淡滲、無味、氣薄之品”[3]646,藥用鮮枇杷葉辛涼開肺,伍以淡滲之蘆根、滑石、通草、茯苓、薏苡仁,以宣濕理氣。

2.2淡滲佐以微辛,輕揚治上

即味淡輕揚,佐以微辛為主,以治濕熱穢濁之邪犯肺證。如穢瘴濁邪上入犯肺,因失治而漫延中下,治以“味淡輕揚,少佐微辛”,葉氏謂正合經言“肺欲辛”[3]369之旨;或暑濕熱氣,始由肺受,漫布三焦,誤投消導而在上痞結不解,當用“淡滲佐以微辛,合乎軒岐上病治上之方”[3]143。藥用主以淡滲以祛病邪,如蘆根、薏苡仁、茯苓,尤其是用通草辛淡輕揚,滲泄氣分以暢肺氣;伍以桑白皮辛苦以泄肺,或馬兜鈴輕揚泄肺以宣壅痹。

2.3淡滲佐以苦溫,暢肺通濕

葉天士依于《素問·至真要大論》“濕淫于內”治法,將其提煉為“濕淫于內,主以淡滲,佐以苦溫”[3]358。認為淡味可滲泄去濕,所謂“滲則濕從下走”,而濕為陰邪,故治用“苦溫以通濕”[3]892。此法為針對濕邪犯肺,而肺主一身之氣化,邪壅則升降不得自如。其淡滲用藥主要為蘆根、薏苡仁、茯苓、滑石、通草;而此中“苦溫”,并非蒼術、草果等苦溫燥濕,而是取杏仁、厚樸苦溫以宣暢肺氣。如長夏時令溫熱(按其治法用藥,當為暑濕熱邪),內阻氣分;或風溫濕邪上受,痹阻氣分,宗《內經》、仿經旨“濕淫于內,治以淡滲,佐以苦溫”[3]354,892,藥用滑石、通草、茯苓皮、淡竹葉淡滲利濕以暢氣分,并佐杏仁、厚樸以暢肺氣。

2.4芳香淡滲利濕

芳香性味可避穢逐邪,流動氣機[12][13];淡味滲泄濕邪,亦可通泄氣分以宣達氣機。感受濕濁穢邪,多內擾脾胃,彌漫三焦,遏阻氣機,其治多以芳香、淡滲相合運用[14]。常用芳香藥物如藿香(梗)、佩蘭、白蔻仁等,淡滲之藥如滑石、茯苓(皮)、竹葉等。如夏季暑濕先入氣分,濕熱郁阻氣分,治宜“芳香開氣,淡滲利濕”[3]368,藥用藿香梗、佩蘭、白豆蔻、生香附等性具芳香化濕之品,茯苓皮、竹葉、滑石、薏苡仁、茯苓等淡滲利濕通泄氣分,并加杏仁、厚樸、陳皮苦辛以暢氣分。

2.5芳香淡滲宣竅

若感受濕熱穢濁之邪,蒙蔽清竅,以致心神失用,治當以芳香開閉以逐穢邪[15],淡滲泄通氣并分消穢濕[16][17]。如肺氣不能清肅,熱郁內蒸逆傳膻中,仍從上治,可使營衛兩和;若吸受穢邪,氣分窒塞,穢濁蒙竅,治當“芳香通神,淡滲宣竅”[3]597。其用藥多用通草、滑石、薏苡仁、茯苓皮、豬苓、淡竹葉等淡滲宣竅,俾穢濕濁氣由此可以分消;至于芳香通神,輕者在薄荷、桑葉辛涼淡滲疏泄邪氣的基礎上,伍以石菖蒲、郁金等芳香通竅之品。

3  葉天士運用淡味配伍辨治溫病規律

3.1所論主病,多在于上焦

《幼科要略》謂“濕熱偏傷氣分,治在上焦,或佐淡滲”[3]302,“輕淡能解上病”[3]306。故多用淡味治療上焦病證。溫邪上受,首先犯肺,風熱上襲或口鼻吸入暑濕穢濁,郁阻上焦,葉氏宗軒岐“從上病者治其上”之意,其清氣流行之所,務取輕揚宣氣,取淡滲、無味、氣薄之品,僅通其上,且“上焦如霧”,藉輕揚可以去實。故用蘆根、滑石、通草、薏苡仁等淡滲清上、通泄氣分,多以治療溫病挾濕之主藥或配伍用以治療上焦邪郁不解。

3.2配伍當別衛氣營血層次

運用淡滲治法,當“分別氣血以宣之、逐之”[3]937。溫熱挾濕,或濕熱、暑濕,乘犯肺衛而致表證初起者,治用辛涼疏邪伍以淡滲。具體又因受病邪而用藥有異,如風溫挾濕者,多為辛涼之桑葉、連翹、薄荷;濕熱、暑濕犯表者,多為鮮絲瓜葉、西瓜翠衣、鮮枇杷葉,或酌加一二味上述辛涼之藥,若挾表郁較重者,則加藿香、香薷辛香溫之屬。而若邪在氣分,治以辛涼淡滲,或佐苦寒清熱,但不必用滋膩血藥,如其風濕傷于氣分,不可用血分涼藥希冀熱緩。

而濕熱熏蒸,蒙蔽心包者,則需加石菖蒲、郁金等芳香開竅之品,而若逆傳心包,神識昏迷者,則需加至寶丹或牛黃丸以開竅閉。若邪熱深陷營血,則必用入營血藥,多治以咸寒之犀角、羚羊角、玄參、金汁等清營涼血,雙花、連翹、淡竹葉等輕清透熱轉氣,并伍以滑石、通草等淡滲利濕宣通氣機。

3.3體虛邪侵,宜輕淡氣薄

葉天士指出,客邪由吸而受,乃氤氳虛空,聚則為殃,其治虛不受補,攻邪不效,當取輕清滲濕之品,僅通其上,勿動中下,俾虛體無傷,伏氣可去。亦即稟賦虛損體質或罹患宿疾故病,溫邪客氣外襲,郁阻上焦,若正傷不是太過,治當宗仲景“當先治其卒病”之意,藥用輕清淡滲宣氣以祛邪,以免克伐正氣而犯及中下二焦。如久患虛損體質,口鼻吸入溫邪,肺氣阻塞,弱質不敢開泄,治當以輕揚肅上,用藥主以桑葉輕清疏邪,薏苡仁、威喜丸“淡以和氣”[3]138,以使上焦得行,可進養胃法。

3.4多法配伍意在流動氣機

“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤!,外邪侵犯機體,易致諸外竅郁滯甚或不通,內竅蒙蔽甚或閉阻,而使人體升降出入失常[18][19]。其熱由濕郁,氣行熱走,在運用淡味宣濕利氣的基礎上,亦無非根據氣機遏阻情形,配伍其他性味。是故肺合皮毛,開竅于鼻,用味辛散邪以暢肺[20];“杏、蔻、橘、桔”[3]342為輕苦微辛流動之品,可宣通氣滯以開泄暢肺;淡滲氣薄之藥,亦可用于通泄氣分。亦即味辛疏邪宣肺、輕苦微辛暢肺與淡滲以泄氣分,皆為調肺理邪的治法。如其治療風邪外襲肺衛證候,藥用蘇梗辛溫、連翹辛涼、淡豆豉味辛以通,桔梗、杏仁微辛微苦宣肺,然仍恐其肺氣膹郁不宣,而佐以薏苡仁、通草、滑石淡滲以泄氣分。

4  結語

葉天士在運用淡味治療溫病時,認為淡味不僅具有“淡滲消其濕熱”的作用,從而作為治療溫熱性疾病夾濕以及暑濕、濕熱、伏暑等濕熱性病證的主藥;并奏“淡滲以泄氣分”的功效,以通泄上焦邪郁諸證,尤其是正虛之體,溫邪外襲而郁阻上焦者,其虛不受補,又不耐攻邪,宜取輕清淡滲氣薄之藥,宣通氣分之郁,僅通其上焦而勿動中下二焦,俾虛體無傷而病邪可去。通過總結葉天士運用淡味治療溫病的理論與經驗,可拓展對于淡味作用的認識,為正虛而感受溫邪等復雜病機的治療提供借鑒。

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